摘要:目的:进一步了解儿童支原体肺炎（MP）的临床特点及其并发症，为本地区儿童MP感染的临床诊断和治疗提供依据。方法:将对118例小儿肺炎支原体肺炎的临床表现、影像学、相关实验室的检查结果进行回顾性总结，治疗及疗效分析。结果:MP感染在学龄期儿童发病率高；而婴幼儿起病急，发病率呈逐年增高趋势，临床表现以咳嗽、发热，肺部湿啰音为主，并常伴喘息样发作及呼吸困难，胸部影像以支气管肺炎和间质性改变为主，肺部以外并发症多；年长儿以持续发热和刺激性干咳为主要症状，胸片以肺门阴影增浓、大片状改变为主；周围血象无特异性，但CRP多增高。大部分病例对阿奇霉素治疗有效。结论：小儿MP肺炎好发于学龄前儿童，近年来低龄化倾向明显。典型病例结合MP-IgM检测有利于早期诊断。应高度重视肺外表现。治疗上首选大环内酯类，疗程应足。

　　关键词:小儿肺炎支原体肺炎临床分析

　　肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种病原微生物，经口、鼻分泌物在空气中传播，是儿童社区获得性肺炎的重要病原菌。MP肺炎临床表现轻重不一，小婴儿发病的多，还常常伴有肺外合并症。为了更好地认识本病，便于早期诊断和治疗，预防并发症，现将我院近2年收住院的MP患儿118例报道如下：

　　1临床资料

　　1.1一般资料在2017年5月至2018年10月，结合临床症状及实验室检查确诊为MP感染的118例患儿中。男患65例，女患53例；1岁以下小婴儿15例（12.71%），1-3岁33例(27.97%)，3-6岁24例(20.34%)，6-12岁学龄前46例（38.98%），病程1到4周。其中发热的占65例（55.08%）约3-8天；均伴有咳嗽，呈痉挛持续性咳嗽的57例（48.31%），伴喘憋的24例（20.33%）。1年内发病2次以上者5例；不能以发热原因解释的心动过速、心肌酶谱异常的心血管疾病表现者7例；有神经系统表现的3例；进食差、肝功异常的8例；有血尿的2例。

　　1.2诊断标准持续性痉挛性咳嗽，发热；肺部听诊可有或无湿啰音；胸片可见网状、斑点状或云雾状阴影；对青霉素和头孢类药物治疗无效，用大环内酯类阿奇霉素等效果好；血常规白细胞计数大多正常或稍增高；血清MP-Igm阳性。

　　1.3实验室检查一般检测血液常规检查WBC大多正常或稍有增高，但有57例CRP升高。血清中特异性mp-Igm抗体均为阳性，是目前诊断MP感染的主要方法，于支原体感染后症状一周左右可被检出，7—20天达到高峰，12—30天逐渐消失。其他检测：高热者做血培养，有细菌生长3例。

　　1.4肺部影像学检查有92例做了胸片或肺CT检查。MP肺炎胸片改变多为两肺下部呈云雾状阴影，少数呈大叶性侵润影，偶尔可见游走性侵润及肺门淋巴结肿大。本组中患儿两肺呈班片状阴影32例（27.11%）；点网状阴影35例（29.66%）；片状阴影22例（18.64%）。

　　1.5治疗本组所有患儿均采用阿奇霉素静滴治疗，5—10mg/kg日一次，连用7天，改为阿奇霉素颗粒口服3-5天为一疗程，共3疗程。若静滴3天后仍有发热，咳频，则加用头孢菌素类静滴。若肺部大片状阴影，持续发热咳嗽症状不缓解，加用甲泼尼龙1.2mg/kg日一次，或静脉用丙种球蛋白400mg/kg日一次，共3—5天。且患儿口服止咳化痰药物，以止咳化痰、减轻临床症状。

　　1.6疗效评定痊愈：治疗后症状、体征、影像学检查均恢复正常；显效：治疗后病情明显好转，但症状体征影像学检查中有一项未完全恢复；好转：治疗后病情好转，但不够明显；无效：治疗后病情无好转或加重。

　　2结果

　　治愈79例（66.95%），显效26例（22.03%），有效13例（11.02%）。总疗程2—4周。2月后随诊均痊愈。

　　3讨论

　　目前认为，MP是儿童社区获得性肺炎的常见病原体，其感染率10%～40%。MP肺炎40%～50%发病年龄为学龄儿童，近年来国内外报道婴幼儿患病率逐年上升。本文118例，学龄儿童占39%，婴幼儿占28%。MP含有DNA和RNA，无细胞壁，主要经呼吸道传染，可经血行播散至全身各器官组织。由于MP与人体某些组织存在部分共同抗原，故感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，MP的发病机制与直接毒性作用及免疫损害两者有关。

　　此病不仅多见于年长儿，婴幼儿感染率也高26%—67%。临床常有发热、热型不定，热程1—3周；刺激性咳嗽为突出表现，有的似百日咳样综合征，咳出粘痰。年长儿还可伴咽喉痛、胸部不适等症状；肺部体征不突出。婴幼儿则起病较急，病程长、病情急骤，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿性啰音。有研究认为儿童如有发热、咳嗽，并伴有其他重要器官受累、ESR增高而中毒症状不明显者应高度警惕MP感染，须行相关实验室检查进一步明确。近些年，随着MP发病率的增高，其肺外表现也明显增长，且全身多系统均可累及。

　　MP分离培养是确诊本病的金标准，所需时间长，实验的操作复杂，不能广泛用于临床。冷凝集试验方法简单、易得，但敏感性、特异性均较差，需进一步改善。PCR的检测灵敏度高，但费用昂贵，同时假阳性率高。因此血清的MP抗体检测是临床最常用的诊断方法。

　　对于MP的治疗，大环内酯类阿奇霉素的抗炎作用及临床应用成为主要药物。研究显示，大环内酯类药物能抑制外周血中性粒细胞释放活性氧，还可抑制白介-6和白介-8的产生，因此该类药物既可杀伤也可抑制肺部炎症反应。随着MP肺炎发病率的逐年增多，重症和难治性病例也明显增加，其临床表现复杂多样。本组病例中共有5例，加用头孢菌素类后有效3例，另有2例加用甲泼尼龙后好转。因此，考虑可能存在以下因素：对大环内酯类耐药；合并其他感染；免疫炎症反应过强。因为本组病例在病程早期应用了糖皮质激素，重症、难治性病例发生率较低。是否有关联，尚有待进一步对照研究。

　　综上所述，小儿支原体肺炎临床表现变化大，不同的年龄阶段表现特点不同，需要结合临床、影像学以及实验室检查综合分析方可早期诊断、及时治疗。对阿奇霉素疗效不佳者可考虑联用头孢菌素或糖皮质激素、IVIG等可提高临床治疗效果。

　　参考文献

　　[1]申坤玲，江载芳，沈颖.支原体肺炎[M]//胡亚美，江载芳.诸福棠试用儿科学.第八版.北京：人民卫生出版社，2015：9787117199780.

　　[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组，«中华实用儿科临床杂志»编辑委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(２０１５年版)[Ｊ].中华实用儿科临床杂志，２０１５，３０(１７):１３０４-１３０８.

　　[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组，«中华儿科杂志»编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(２０１３修订)[Ｊ].中华儿科杂志，２０１３，５１(１０):７４６-７４７.