交秋晓

广州市南方医院广东广州510515

摘要:瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剔除术后的子宫，子宫破裂是指子妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生破裂，为产科严重并发症,威胁母儿生命。主要死于出血、感染、休克。病因：宫手术史（瘢痕子宫），如剖宫产史、穿过或达到子宫内膜的肌肉挖出术、输卵管间质部及宫角解除术。另外，胎先露下降受阻,骨盆狭窄，头盆不称，软产道阻塞（如阴道恒隔、宫颈瘢痕等），胎位和胎儿异常等引起强烈宫缩，可导致子宫破裂。缩宫素使用不当缩宫素使用指征及流量掌握不当，或子宫对对缩宫素过于敏感，均可造成子宫收缩过强，加之子宫瘢痕或者先露部下降受阻，可发生子宫破裂。产科手术损伤极可能造成宫颈撕伤，严重时甚至发生子宫下段破裂。

关键词：瘢痕子宫再孕子宫不破裂体会

近期10年，随着我国计划生育政策的变化、二胎政策的放开、疤痕子宫再孕导致妊娠晚期子宫破裂是产科较为严重的并发症，虽然引起子宫破裂的原因很多，但剖宫产是导致子宫破裂的主要因素（1-2）。

目前来说，我们见的往往都是瘢痕子宫择期剖宫产，手术过程中发现子宫下段菲薄、子宫肌层部分或全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。

瘢痕子宫不全破裂原因①子宫腔张力增大：孕晚期随着胎儿增大，官腔压力也随之增大，一旦出现官缩，官腔压力必骤然加剧。子宫不全破裂均发生在妊娠晚期；②子宫瘢痕愈合不良、弹性差：瘢痕子宫的病理基础为子宫切LI瘢痕发生肌肉化或转化为纤维结缔组织且平滑肌纤维变性。肌肉化程度越低，越容易出现瘢痕子宫破裂情况（3）。

于瘢痕子宫再次妊娠分娩方法这一重要性问题，国内外所展开的研究已经层出不穷，在近些年的研究中虽然取得了相应的进展。但是在对再次妊娠产妇进行分娩的过程中，仍然应该按照产妇的具体情况以及产妇医院，从而选用合适的分娩方式，避免出现对母婴造成很大危害的情况。我国针对不同分娩方式的临床分娩中，仍然存在部分盲目性，因此要求医生对于此类情况必须施以科学的角度，对于产妇的分娩方式进行判断（4）。子宫破裂国内发生率为2.5%，发达国家发生率为0.05%~0.8%（5）。对于不全子宫破裂，无异常表现相当一部分患者未给予相应诊断，如不适当处理会有生命危险。近年来随着剖宫产指征的放宽、计划生育政策的调整及腹腔镜微创技术的发展，剖宫产等子宫手术率上升，随之而来的子宫破裂也在增加。如何早期发现疤痕子宫妊娠晚期的不全破裂并给予及时处理，避免盲目试产发展成完全子宫破裂，危及母儿生命，已经成为产科大夫关注的重点。当第一胎剖宫产时，第二胎如果没有巨大儿、产道狭窄、内外科合并症，最重要的是患者及家属强烈要求阴道试产，绝对无剖宫产指征，是可以经阴道试产，此方式经过临床实践已被证实安全、可行，但是需要有经验的医生等人全产程的陪护，严密观察，及时发现瘢痕子宫破裂，避免严重并发症的发生（6-8）。

目前瘢痕子宫的二次妊娠造成的子宫破裂仍是威胁母婴安全的严重并发症。临床工作中，经常见到临产前即已发生部分破裂的孕妇，即瘢痕子宫发生的"安静破裂","或隐性破裂"，这些孕妇一旦进行试产，产程中不可避免地会发生子宫破裂。那么，怎么避免瘢痕子宫造成子宫破裂？李影等认为减少子宫破裂的发生关键在于预防（9）。首先，严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率；其次，提高临床工作者医术水平，通过B超及MRI等相关检查动态监测高危孕妇的瘢痕厚度及胎盘植入情况；再次，严格掌握缩宫素的应用指征，按照规定小剂量开始缓慢滴注逐渐调整滴数；最后正确掌握产科助产指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤并给予修补；和王琴（10）研究相符重点在预防,关键在提高认识,这需要医护人员与孕产妇的共同努力。

总结：不同年龄，不同妊娠间隔时间，不同妊娠数次都可发生不全子宫破裂，所以对于有剖宫产史再次妊娠的孕妇，整个孕期都要提高警惕，加强孕期管理和监护，产科医师应做出及时正确的诊断，避免漏诊误诊，并应根据患者具体情况制定合适的分娩预案。首次接待患者剖宫产后瘢痕子宫妊娠，孕足月产前常规超声检查，孕妇无腹痛、腹部不适。检查者仅对宫内胎儿、胎盘、羊水进行检查，而忽略观察孕妇子宫下段前壁肌层的回声改变。第一次剖宫产应加强宣教，做好孕妇体重质量的管理，并帮助孕妇建立信心，建立严格的评估和监测规范，减少第一次剖宫产的比例，合理地、科学地评估每次剖宫产的指征，尤其是首次剖宫产的指征，才能从源头上减少二次剖宫产及并发症的发生。

参考文献:

[1]申恒春．剖官产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J]．实用妇产科杂志，2003，29(3)：234—236．

［2］林晶，陈宇清妊娠晚期瘢痕子宫不全破裂12例临床分析[J].实用妇产科杂志2017,(33):226-228.

[3]徐波．子宫破裂临床分析及救治实机探讨[J]．现代仪器与医疗，2015，2l(3)49—51．

[4]刘宗玉,叶长寿.疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性及安全性[J].中国卫生标准管理,2015(20):35-36.

[5]王惠，江燕萍，孕期子宫破裂的临床特点及防治策略.实用医学杂志,2015,31:264-266.

[6]陈勇．瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式对母婴影响研究［j]．四川医学，2015，36(8)：1168—1170．

[7]美林．剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床分析［J］．中国医学工程，2015，23(4)：107.

［8］刘丽霞.瘢痕子宫再次妊娠的临床分析[J]．基层医学论坛，2014，18(19)：2508—25O9.

［9］李影，韩平子宫破裂22例临床分析[J].中国妇产科临床杂志2018，19（1）61-63.

［10］王琴∗,怀莹莹,刘丽妊娠期子宫破裂14例临床分析中国计划生育和妇产科20179（11）50-53.