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一例多次置入PICC导管静脉血栓行成的护理体会
林静赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院江西赣州341000
【摘要】目的：通过探讨多次置入PICC导管的患者血栓形成的原因，总结护理方法，改进PICC置管前的评估标准，提高患者带管安全。方法：通过对比患者多次置入PICC导管情况的对比，分析静脉血栓形成的原因。分析多次置管的风险因素，改善多次置管患者的置管前评估。提高患者置管安全。结果：对于多次置管的患者，增加置管前评估项，做好置管前的充分准备，B超选取最佳内径血管，首选贵要静脉，配合使用超声引导下的PICC穿刺技术配合术中心电监测导管尖端变化使导管放置在最佳位置，选择贵要静脉进行穿刺。结论：综合评价置管的利弊，抱着谨慎的态度置管，选择最佳的穿刺方式，选择最佳的穿刺血管【6】。
【关键词】：经外周中心静脉导管（PICC）；多次置管；血栓形成；护理
近年来，外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）置管术在肿瘤病人的化疗中应用越来越广泛。相较其他静脉导管，PICC并发症低、留置时间长、安全性能较高。但是，PICC也存在着感染、血栓形成、导管移位等风险。有研究发现，PICC置管后有症状导管相关静脉血栓形成率为1.5%【1】。PICC相关血栓形成率高达50.5%，其中只有11.8%伴有明显症状，血栓形成的部位多见于腋下静脉、锁骨下静脉、颈内静脉及上腔静脉【2】。现报道1例病人多次置入PICC导管后，在头静脉形成完全性栓塞。
1.病例介绍
患者，男,48岁，乡村赤脚医生，2014年6月10日诊断鼻咽分化型非角化性癌T4N2M0入院。于2015年5月3日经右侧贵要静脉盲穿置入PICC导管，行化疗6周期；2016年3月病情复发后由左侧正中静脉盲穿置入PICC导管，行化疗2周期；2017年8月12日排除PICC置管禁忌症后再次在左侧头静脉盲穿置入PICC导管，行吉西他滨1周期化疗。置管后一周，患者穿刺口愈合困难，左侧上肢臂围增加3cm。血管彩超示：左前臂头静脉完全性血栓栓塞，左上臂头静脉不完全性血栓栓塞。予以低分子肝素钙和华法令溶栓治疗。2017年8月28日复查血管彩超示：血管通畅，未见血栓。2017年8月29日病人出院。
2.护理
2.1置管前评估患者神志清楚，双上肢臂围相等，为28cm，两次导管置入史，双侧上肢可视血管条件差，术前建议使用B超引导下穿刺，考虑费用，患者拒绝使用。第三次穿刺使用传统盲穿，两次穿刺后在在左侧头静脉送入导管。
2.2血栓形成后护理。
2.2.1患者卧床休息，抬高患肢30°，予以喜辽妥厚涂并硫酸镁湿敷，以利于静脉回流，减轻患者肢体疼痛感。
2.2.2遵医嘱抗凝治疗：予以低分子肝素钙0.6ml皮下注射BID，华法令2.5mg口服BID，治疗一周后BID抗凝治疗改QD执行。经过抗凝溶栓治疗，患者15天后复查血管彩超，示血管通畅，未见血栓。
2.2.3专科护理会诊：科室专科护士联合院内静脉治疗小组进行专科会诊，及时观察患者动态情况，调整护理措施。
2.2.4全身护理：抗凝溶栓过程中，密切观察全身其他部位的血栓形成、出血症状及肺、脑等其他部位栓塞症状，加强预防出血宣教，有报道陈，刘聿秀【3】报道上肢中心静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%，与下肢静脉相当，尤其是血栓形成的1周—2周最不稳定，极易脱落【5】。因此，引起加强呼吸、胸痛的观察非常重要，该病人在整个溶栓过程中，除PICC穿刺点渗血外，无其他部位出血。预防其他部位血栓形成。
2.2.5心理护理：该患者有多次置管史，对PICC导管非常了解，所以在发生血栓发生后病人依然很担心，因此在溶栓过程中，及时向病人及家属告知最新的结果，做好相应解释工作。经过专科心理护理，该病人及家属在整个治疗过程中都积极配合。
3.经验与教训
肿瘤患者在带管期间可预防性的使用抗凝药物防治血栓发生。小剂量的华法林可以使PICC相关血栓形成率从38%降到10%【5】，但也要结合患者病情是否有出血相关可能。综合考虑本例患者的发生因素，置管后建议医生给予小剂量的抗凝治疗，预防血栓形成。
本例患者，反复置管，且末次置管为两次穿刺，虽然之前无血栓病史，但反复PICC置管拔管反复摩擦可能导致血管内壁不完整，导致局部纤维组织增生【4】。该患者此次血栓形成也考虑穿刺时，多次插入导入鞘损伤血管内膜有关。
4.小结
PICC导管在肿瘤病人化疗中起到了很大的作用。但一旦发生并发症，也将会费病人身体、精神、经济上照成负担，甚至影响患者的治疗和病情转归。因此，在置管前要充分评估并发症的高危因素，综合评价置管的利弊，抱着谨慎的态度置管，选择最佳的穿刺方式，选择最佳的穿刺血管【6】。
参考文献：
[1]吴红娟，陈雪峰，张美英.肿瘤患者PICC置管主要并发症及相关因素分析.中华护理杂志，2016,42（2）：134-135
[2]刘聿秀.肿瘤患者PICC相关上肢静脉血栓及其危险因素的研究.护理学报，2010，17（9）：14-17
[3]曾令秀，黄文碧.肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理.护士进修杂志，2010,25（11）:1982-1983
[4]鲍爱琴，闻曲，成芳.全程敢于预防恶性肿瘤患者PICC所致血栓形成.护理学杂志，2011,26(11):12-13.
[5]陈群，1例经同一血管重复PICC置管后血栓形成的分析及其护理，护理研究，2014.28(1)
[6]闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理.335