余萍董芳吴福珍

（解放军第117医院浙江杭州310013）

【摘要】目的：运用根因分析法（RCA）对鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件进行分析，分析出根本原因，制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。方法：对我科发生的一起"患者鼻胃肠道导管非计划拔管"不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化流程。结果：运用根因分析法在鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件的风险，避免此类不良事件的再次发生。

【关键词】根因分析法（RCA）；鼻胃肠道导管非计划拔管；不良事件；

根本原因分析法（RootCauseAnalysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。近期，我科发生一起患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件，运用RCA对不良事件进行回顾性分析，探讨患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免此类事件的再次发生。

1 事件描述

患者沈某某因"冠心病，肺部感染，右股骨粗隆间骨折髓内钉固定术后，脑梗死后遗症,老年痴呆症"等收治住院，患者外院带入尿管及右侧颈内静脉置管、鼻饲管置管，导管予妥善固定，予约束手套约束双上肢，定时4小时松解、观察皮肤。某日晚间夜班护士与医生巡视病人时发现患者挣脱约束手套，并且正在自行拉出胃管约40cm，予立即制止，医生嘱予暂行拔除，遵医嘱执行。

2 患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件RCA实施

2.1 事件调查

2.1.1成立RCA小组 医院四月份聘请护理专家给全院护士进行关于《RCA工具的应用》的培训，发生患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件，随即护士长牵头成立多班次护士合作的RCA小组 ，成员包括护士长、责任组长、责任护士、辅班护士，夜班护士。

2.1.2该事件进行RCA的判定与理由 该不良事件虽然未对患者造成实质性的伤害，但却为患者带来不必要的麻烦，因不能口服进食，只能鼻饲饮食及药物，严重影响了患者满意度，若不重新置管，会影响患者口服饮食及药物，从而影响到患者的营养状况及药物作用，甚至患者病情及恢复状况，降低了医院公信力。为避免此类事件的再次发生，优化服务流程，提高护理质量安全，故进行RCA分析。

2.1.3资料收集 人员访谈：与该鼻胃肠道导管非计划拔管当事人进行单独沟通交流，告知进行RCA的目的并非为了对当事人在执行上进行责备及检讨，以减轻当事人的心理负担，按照时间序列表工具对访谈内容进行记录及整理，完善时间序列表，找出近端原因。

2.2 近端原因分析

2.2.1患者因素：病人年龄较大，并患有老年痴呆症，丧失治疗配合能力。

2.2.2护士因素：

2.2.2.1鼻胃肠导管固定牢固度有待提高：给予置鼻胃肠导管的护士为低年资护士，固定鼻胃肠导管的方式正确,但是松紧度不适宜，没有采取更好的固定方式。

2.2.2.2约束用具的固定有待加强：导管脱出时的当班护士为低年资护士，约束用具每4小时放松,放松后再固定没有固定的很牢固。

2.2.2.3护士对患者及家属，陪护的防导管滑脱的宣教不够。

2.2.3家属因素：家属夜间警惕性下降。缺乏相关的疾病、防导管滑脱以及管道脱出后的处知识，未能及时发现患者挣脱约束手套，以致于未能及时找护士处理重新固定，致使最终脱管。

2.3 确定根本原因

RCA小组运用头脑风暴、利用原因树确定根本原因：

2.3.1对患者的评估不到位。

2.3.2新护士科室培训教育不到位。

2.3.3对患者家属的及陪护的健康教育做的不到位。

2.4 制定和执行改善措施

根据确定的每一项根本原因，结合科室实际情况，制定改善措施。

2.4.1针对患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件进行一次全科护理查房，制作成PPT

课件，并在科室安排学习。重点培训患者入院评估，防导管滑脱制度，并加强对这些制度的落实情况的监督。

2.4.2组织全体护士集中示范导管固定，约束手套的使用操作，尤其是低年资护士，并进行考核，提高护士的相关操作能力，更好的做好防导管滑脱。

2.4.3全体护士会议讨论并成立一对一帮带，由高年资护士帮带低年资护士针对入院评估，重点针对对不同疾病和不同症状的患者及家属的健康教育方式及内容。

3 讨论与体会

护理人员在医学发展和促进疾病康复起着重要作用，护理人员面对的是生命的延续和生存质量，因此保证护理安全，预防不良事件的发生成为每位护理人员的自觉行为[2]。随着医疗护理管理理念的转变，鼓励上报不良事件并运用管理工具对不良事件进行分析。通过运用质量管理工具帮助医疗护理科学合理的解决问题，提出优化改进措施，提高医疗护理质量安全。RCA是质量持续改进中的重要组成部分，以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等质量改善工作，营造一种有序的患者安全环境[3]。RCA是分析护理不良事件和提高管道护理质量的有效管理工具。根本原因分析法最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件，RCA是一种系统分析工具，在医院导管安全护理管理工作中执行RCA，提倡建立"持续性质量改进"的文化［4］。

在此次案例中运用RCA对一例患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件进行分析，制定出的各种培训标准制度与操作流程可持续执行与改进，并形成科室用于降低患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件发生率的长效机制，帮助护理人员在临床上更加熟练的操作导管固定，更加准确的对病人进行评估，更加全面对患者及家属进行健康宣，教避免再次发生患者鼻胃肠道导管非计划拔管不良事件，提高护理质量安全。医院聘请的专家给我们讲的是纯理论，经过这次的实践运用也帮助了我们更加深入的了解RCA在不良事件管理中的应用，扩大了护理人员的知识面。

参考文献：

【1】李瑞梁志刚李小莹吴英锋王力红.患者身份识别信息不良事件根本原因分析.中国病案，2014（11）：52-53

【2】葛莉娜范玲.患者身份识别错误事件中患者因素的调查.中国使用护理杂志，2013，（30）：9-11

【3】谷微娜叶小芳.根本分析法在跌倒不良事件管理中的应用.齐鲁护理杂志，2015，（10）：109-111