潘瑞，邹群娥

玉溪市人民医院，云南玉溪653100

摘要目的：研究短期高蛋白代餐减重干预对于改变单纯性肥胖儿童骨龄的效果。方法：对41例单纯性肥胖儿童给予短期高蛋白代餐减重干预，采用中华05骨龄评价系统对患儿骨龄进行评价，收集干预三个月的前后数据。结果：干预3个月后肥胖儿童骨龄生长速度明显延缓，与干预前比较差异有显著性（P＜0.05）。结论：短期高蛋白代餐减重能够有效延缓单纯性肥胖儿童骨龄。

关键词：高蛋白代餐减重；儿童肥胖；中华05骨龄评价。

AbstractObjective:Tostudytheeffectofshort-termhigh-proteinmealreplacementweightlossinterventiononchangingtheboneageofsimpleobesechildren.Methods:Ashort-termhigh-proteinmealreplacementinterventionwasgivento41simpleobesechildrenforweightloss.TheboneageofthechildrenwasevaluatedbytheZhonghua05BoneAgeEvaluationSystem,andthedatabeforeandaftertheinterventionforthreemonthswerecollected.Results:After3monthsofintervention,theboneagegrowthrateofobesechildrenwassignificantlydelayed,andthedifferencewassignificantcomparedwiththatbeforeintervention(P<0.05).Conclusion:Short-termhigh-proteinmealreplacementforweightlosscaneffectivelydelaytheboneageofsimpleobesechildren.

Keywords:high-proteinmealreplacementforweightloss;childhoodobesity;evaluationofboneageinZhonghua05

近十几年来,全球超重/肥胖的患病率以惊人的速度增长，并呈现快速蔓延趋势[1]。全球各个年龄段儿童的超重、肥胖率逐年快速增加，我国也不例外。儿童肥胖的发病影响具体因素虽然十分复杂，不过目前大多数医学研究都一致认为肥胖是一种遗传环境因素与自然环境因素共同相互作用的自然结果。其他能影响它的因素主要包括有孕期影响状况、母乳喂养影响情况、饮食影响因素、运动影响因素、睡眠影响因素、家庭日常生活习惯影响因素等。儿童肥胖对体质健康的影响很多，包括饮食、行为、认知等各种方面，不仅会直接影响孩子们的身心健康，而且甚至带来肥胖相关的各种疾病[2]。部分肥胖儿童出现了高血脂，高尿酸，高同型半胱氨酸待着，高血压，高血糖等慢性代谢问题，给儿童身体健康造成了影响，同时也对儿童的心理造成了影响，部分儿童甚至出现了自卑心理。研究发现超重及肥胖儿童骨龄较正常儿童明显提前，并且超重和肥胖儿童之间骨龄提前程度也存在差异，提示BMI增高与发育提前相关，与目前国内外报道相一致[3]。Artioli等[4]研究报道，相比正常儿童，肥胖儿童的骨龄存在超前现象，God-frey等[5]观察30例8~11岁儿童发现肥胖儿童骨龄平均提前18.1个月。肥胖导致骨龄提前可能与体内激素分泌水平变化有关[6]。儿童骨龄和BMI之间呈正相关关系,8岁以上的超重或肥胖的男女童均更容易出现骨龄超前[7]，肥胖儿童脂肪组织过量会导致机体产生过多的芳香化酶，可诱导雄激素转化为雌激素，雌激素对生长速度有双向作用，低水平雌激素与生长激素共同促进生长，高水平雌激素则促进生长板软骨细胞的成熟和调亡，耗竭增生层的软骨细胞诱导生长板融合，加速骨骺愈合[8]，缩短了可用于生长的时间，从而影响成年终身高。单纯性肥胖儿童的骨龄提前,预测成年终身高受损,血清IGF-1呈低表达,积极控制肥胖儿童BMI水平，可有效避免其成年终身高的受损[9]。本研究旨在通过观察短期高蛋白代餐减重对肥胖儿童骨龄的影响，探索对有身高管理需求儿童的骨龄延缓的合理方法。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年6月至2020年6月到我院临床营养科门诊就诊的41例单纯性肥胖骨龄较实际年龄偏大儿童，骨龄评价采用中华05骨龄评价标准，入组儿童年龄介于3.6～14岁之间，其中，男童17人，女童24人，肥胖诊断标准：参照中国肥胖问题工作组制订的《中国学龄儿童青少年超重，肥胖筛查体重指数值分类标准》[10]。纳入标准：①询问患者病史，结合人体成分分析，进行垂体磁共振，甲状腺功能，性激素六项，肝功能，肾功能，血脂，血糖等检查，排除内分泌性疾病，明确诊断为单纯性肥胖。②所有儿童均由我科统一使用同一机器（带头顶压板）测量，测量时机于早晨，空腹，排便后进行，测量后收集身高体重数据。③所有儿童均由我院同一台设备，拍摄X线左手骨龄片。④体重干预前与患儿及家属沟通，同意参与为期三个月高蛋白法代餐体重管理手腕部X线片的拍摄，拍摄要求统一，以确保骨的影像与发育等级的受影响因素最小，同时保证受试者和摄片者的X线防护。⑤骨龄评价：采用中华05骨龄评价系统，调取每个儿童所拍摄电子片原片，对患儿骨龄进行统一评价，评价时采用智能AI读片与人工对照审核，遵循质量控制标准。病例排除标准为：①儿童患有甲状腺疾病、库欣氏综合征等内分泌疾病，患有先天性代谢性或遗传性疾病，食物过敏，肝肾功能异常性疾病，感染性疾病如艾滋病和活动性结核等；②儿童正在使用影响葡萄糖、脂肪代谢的药物（如激素、降糖药）。

1.2方法

1.2.1代餐减重

近年国内外体质量管理研究中较流行代餐法减肥，以代餐棒、代餐粉替代主食方式为多，均取得一定减重效果[11]。本研究选用高蛋白代餐法减重，以代餐棒代替主食摄入，每天总量提供约1.8-2.0g/kg蛋白质，制定个体化干预方案，全天总热量（1200～1500kcal不等），早、中、晚三餐提供的能量占比分别为全天总能量的30%、40%、30%。参与的儿童每天每餐的食物摄入种类及数量，均由我科同一个营养师评估设定，干预过程中，至少每两周复测一次人体成分，及时监测体脂率变化，及时调整干预方案，保证体重干预有效，对比干预前后体脂率变化。

1.2.2中华05标准骨龄评价

摄片为我院放射科飞利浦机器，型号DigitalDiagnost65ER，骨龄软件评价系统利用中华05骨龄评价标准[12]（喜高科技智能AI加人工比对）。分别在儿童初诊时及体重规范干预三个月后复诊时，进行骨龄摄片和骨龄评价，对比干预前后儿童骨龄增长情况，骨龄和年龄变化值做比较。

统一拍片标准：1.拍摄左手腕部正位X线片，除拍摄手部关节的各块骨头外，还应包括桡、尺骨骨干远端2-3cm。2.管片距为>80cm。3.手的位置：左手掌掌心向下，紧贴暗盒，中指轴与前臂轴成直线，五指自然分开，拇指与食指呈30度角。4.X线机的球管中心正对第三掌骨头。手的放置位置非常重要，因为手腕位置不对，可引起某些骨的影像与发育等级的描述不同。5.保证测试者和摄片者的X线保护。6.线片放于观片灯下手机拍照，手机焦点正对第三掌骨头。

1.2.3监测指标

①干预前后儿童净身高，②干预前后净体重，③同一时间段，同一状态下的体脂率，④干预前后骨龄，根据监测结果，综合得出成长分数。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料时间系列方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1干预结束后，对干预前后骨龄进行评价，比较干预前后骨龄增长的数值与正常年龄增长的数值：骨龄增长值小于年龄增长值，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

表1：单纯性肥胖儿童三个月后骨龄增长与正常年龄增长数值比较

正常儿童年龄增加均值肥胖儿童病例数肥胖儿童三个月后骨龄增长均值95%的可信区间tP

0.25410.14（-0.134，-0.083）-8.630.001

3讨论

目前我国儿童性早熟比例占0.43%[13]，延缓骨龄增长速度是身高促进的重要手段之一[14]，肥胖儿童由于体内雌激素水平较高，大多伴有不同程度的骨龄提前发育，影响儿童成年终身高[15]。本研究通过严格3个月的高蛋白代餐减重干预，3个月后被干预儿童骨龄增加的数值与正常年龄增加的数值相比较，前者明显降低（P＜0.05），充分证明该方法控制体重能有效延缓单纯性肥胖儿童骨龄增长速度。由于骨龄在闭合前处于持续增长的状态，本研究观察时间相对较短，今后还有待进一步持续观察。

每个家长都希望孩子达到理想的身高，促进儿童达到或超过靶身高的关键是定期、持续测量儿童身高，监测其生长状态，评价目前的身高与靶身高的相符程度和其身高生长速率，合理促进儿童身高生长[16]。儿童身高管理是近年来比较热门的话题，随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高。我国儿童、青少年的营养与健康状况在逐步改善，生长发育水平在不断提高，营养不良率在逐渐下降，而超重、肥胖率呈现出快速上升的趋势，这已成为了威胁我国儿童身心健康的重要公共卫生问题。随着生活环境的改善，儿童肥胖率较前升高，儿童肥胖导致骨龄发育提前[17]，故对肥胖儿童进行减重干预是延缓骨龄的重要方法之一[18]。儿童肥胖往往与家庭成员的饮食习惯及生活习惯息息相关，儿童的饮食多由家长决定，且儿童与成人相比，自控能力较差，儿童零食摄入水平不一，从长远健康考虑，家长是儿童健康的第一责任人，家长及监护人对儿童进食习惯培养，儿童摄入食物营养构成认知改变显得至关重要，也是建立儿童健康生活方式的基础。基于目前儿童肥胖症严峻的流行趋势，各国都在积极探索健康有效的体重管理模式。代餐法减重，旨在通过整个减重过程中对肥胖者饮食习惯和生活方式的干预指导，利用代餐减重，改变肥胖者既往不合理饮食结构，如长期进食大量高糖分、高脂肪食物，培养肥胖者良好的饮食习惯和健康的生活方式，同时提高家长对营养摄入相关知识及营养合理搭配知识的认知。代餐减重能方便控制每日摄入总能量,营养素全面均衡,方便省时,广受现代人的欢迎。

综上所述，针对单纯性肥胖儿童，医务人员应采取积极的干预措施，采用健康、有效、持久的干预方法来帮助肥胖儿童减少身体脂肪量，合理控制体重。结合孩子遗传和生长环境因素合理分析孩子的身高状况，促使其发挥遗传和环境的最佳作用，让身高生长达到最佳。临床医生更需要特别关注伴随肥胖高危因素的儿童，如双亲肥胖、营养不良、运动量偏低、睡眠不足、久坐不动、家庭收入低等儿童，提前做好儿童肥胖筛查工作[19]，早发现、早诊断、早治疗。本研究显示：通过短期高蛋白代餐减重干预能够有效延缓单纯性肥胖儿童骨龄增长速度，为孩子赢得更多身高增长机会，减少因成年身高不理想带来的各种遗憾。本研究的不足之处在于缺乏长期效果观察，未来还应继续探索肥胖干预后儿童长期体重维持、保证儿童体重增长处于最有利于当前身高增长的状态的方法。

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